صنعت بیمه نقش کلیدی‌ای در سلامت افراد جامعه دارد. در ایران بخش عمده هزینه‌های درمان بیماری با بیمه‌های تکمیلی جبران می‌شوند اما یکی از موضوعات مهم در این نوع بیمه‌ها، سقف تعهدات است. سوالی که ذهن اغلب متقاضیان این بیمه را مشغول می‌کند این است که سقف تعهدات بیمه تکمیلی چقدر است؟ آیا این سقف از تعهدات، پاسخگوی جبران هزینه‌های سنگین بستری، جراحی، شیمی درمانی، دارو و… است؟ برای پاسخ به این سوال‌ها ابتدا باید بدانید سقف تعهدات در شرکت‌های مختلف بیمه، متفاوت است. بیمه درمان آسیا یکی از این شرکت‌ها است که هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی را تا سقف مناسبی پرداخت می‌کند. در ادامه همراه ما باشید تا سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا را بررسی کنیم.


مطلب مرتبط: بیمه تکمیلی چیست؟


سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا

سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا

بیمه تکمیلی، تکمیل کننده هزینه‎‌های درمان است یعنی ابتدا بیمه‌گر پایه مانند سازمان تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و… هزینه‌های ابتدایی درمان را جبران می‌کند و مازاد آن تا سقف تعهد بیمه‌نامه توسط شرکت بیمه پرداخت می‌شود.

بیمه تکمیلی به شکل گروهی و انفرادی ارایه می‌شود. بیشتر شرکت‌های بیمه از جمله بیمه آسیا، هزینه‌های درمان را فقط به شکل گروهی پرداخت می‌کنند. لازم است بدانید سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا در بیمه گروهی تا حد زیادی بر اساس توافق بین این شرکت بیمه و شرکت متقاضی تعیین می‌شود.

بیمه آسیا، هزینه‌های درمانی را فقط به صورت گروهی جبران می‌کند. سقف تعهد در بیمه گروهی بر اساس توافق تعیین می‌شود.


مطلب مرتبط: سقف بیمه تکمیلی را قبل از خرید بررسی کنید.


سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا را در پوشش‌های بیمه بررسی کنید.

قبل از تعیین سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا ابتدا لازم است پوشش‌های مورد نیاز کارکنان و اعضای تحت تکفل آن‌ها انتخاب شود. خدمات بیمه تکمیلی با پوشش‌های اصلی و اضافی ارایه می‌شود. پوشش‌های اصلی اساس بیمه درمان هستند و با خرید این بیمه‌ها به طور خودکار فعال می‌شوند. جبران هزینه‌های بستری، شیمی درمانی، جراحی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، رادیوتراپی، انواع سنگ شکن، جبران هزینه‌ همراه برای افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال و هزینه آمبولانس و انتقال بیمار به مراکز درمانی جزو پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی است.


مطلب مرتبط: نگاهی به شرایط بیمه تکمیلی آسیا برای روزهای بیماری


پوشش‌های اضافی در بیمه تکمیلی آسیا

پوشش‌های اضافی در بیمه تکمیلی آسیا

سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا محدود به پوشش‌های گفته شده نیست بلکه افراد می‌توانند حق بیمه اضافی بپردازند و خدمات بیمه درمان را با سقف بالاتری دریافت کنند. در واقع افراد نه تنها می‌توانند از پوشش‌های بیشتری استفاده کنند بلکه می‌توانند تعهد شرکت بیمه را در مبلغ خسارت پرداختی افزایش دهند. پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی شامل موارد زیر است:

  • افزایش سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند ریه و مغز استخوان.
  • هزینه‌های زایمان اعم از سزارین و طبیعی.
  • پرداخت هزینه نازایی و ناباروری به شرط دریافت پوشش زایمان حداکثر تا 50% تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل.
  • جبران هزینه خدمات پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌.آ‌ر.‌آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری تا حداکثر 20% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • پرداخت هزینه خدمات پاراکلینیکی شامل تست آلرژی، تست تنفس، اسپیرومتری، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، سیستومتری یا سیستوگرام، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم با سقف تعهد 10% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • جبران هزینه، ویزیت و دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • پوشش هزینه دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10% سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • پوشش هزینه مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • جبران هزینه مربوط به خرید سمعک تا سقف 5% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم حداکثر تا 10% تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • اعمال مجاز سرپایی شامل شکستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی‌، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10% تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • پرداخت هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای گروه‌های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی و به تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر باشد، حداکثر تا 2% سقف تعهد پایه سالیانه.

بیمه آسیا خدمات درمانی را با پوشش‌های اصلی و اضافی ارایه می‌دهد. برای دریافت پوشش‌های اضافی بیمه‌شده باید حق بیمه بیشتری پرداخت کند.


مطلب مرتبط: سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟


نکاتی مهم برای بررسی سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا

نکاتی مهم برای بررسی سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا

توجه به سقف تعهدات بیمه تکمیلی اهمیت زیادی دارد زیرا این سقف در واقع همان بیشترین مبلغ از خسارت است که شرکت بیمه به بیمه‌گزار پرداخت می‌کند. بنابراین افراد نمی‌توانند بعد از بروز خسارت ادعایی برای دریافت هزینه‌هایی که بیشتر از سقف تعهدات است داشته باشند.

  • همان طور که گفتیم سقف تعهدات بیمه تکمیلی گروهی انعطاف پذیر و قابل مذاکره است.
  • اگر می‌خواهید سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا را افرایش دهید حتماً پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی را درخواست دهید.
  • بیمه‌گزار یا بیمه‌شده موظف هستند ظرف مدت 5 روز از تاریخ بستری، مراتب را به بیمه‌گر اطلاع دهد.
  • فرانشیز سهم بیمه‌گزار از خسارت است. در صورتی که بیمه‌گزار از بیمه پایه استفاده نکند فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش حداقل 30% کل هزینه‌های درمانی است در غیر این صورت معادل سهم بیمه‌گر پایه و حداقل 30% است.
  • بیمه‌گزار می‌تواند حق بیمه اضافی بپردازد و فرانشیز بیمه تکمیلی را کاهش دهد در واقع با این کار سقف تعهد شرکت بیمه در مبلغ خسارت پرداختی افزایش می‌یابد. حداقل فرانشیز بیمه تکمیلی 10% است.
  • تعهدات بیمه‌گر و بیمه‌گزار دو طرفه است در صورتی که بیمه‌گزار تعهدات خود را در مقابل شرکت بیمه انجام ندهد و یا حق بیمه را در موعد آن پرداخت نکند، بیمه‌گر می‌تواند بیمه‎نامه را فسخ کند.

فرانشیز بخشی از هزینه‌ها است که شرکت بیمه پرداخت نمی‌کند. فرانشیز بیمه تکمیلی بین 10 تا 30 درصد از هزینه‌های درمانی است. 


مطلب مرتبط: حقایقی درباره فرانشیز بیمه تکمیلی


مواردی که بیمه آسیا تعهدی برای آن ندارد

در همه بیمه‌ها مواردی وجود دارد که شرکت بیمه تعهدی برای آن ندارد بنابراین بیمه‌گزار نمی‌تواند از محل آن‌ها خسارتی را از بیمه‌گر دریافت کند. استثناهای بیمه درمان تکمیلی شامل موارد زیر است:

  • جراحی‌های زیبایی؛ مگر در زمانی که این جراحی‌ها به علت حادثه‌ای باشند که در طی مدت بیمه اتفاق افتاده است.
  • عیب‌های مادرزادی
  • سقط جنین
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی
  • اعمال مجرمانه
  • خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله، آتش‌فشان و…
  • خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و…
  • خسارات ناشی از فعل و انفعالات هسته‌ای
  • هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و هزینه فرد همراه برای بیمار بین 7 تا 70 سال
  • جنون
  • جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی دارند
  • جراحی فک
  • هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
  • کلیه هزینه‌های پزشکی در مرحله تحقیقات.

مطلب مرتبط: از مطالعه نحوه ثبت نام بیمه تکمیلی تا تجربه خرید آنلاین


مزایای استفاده از بیمیتو

هر فرد برای خرید بیمه شرایطی را در نظر می‌گیرد و زمانی می‎توان گفت بهترین خرید صورت گرفته که فرد بتواند شرایط شرکت‌های مختلف بیمه را در رشته مورد نظر خود بررسی و مقایسه کند. فرد با مراجعه مستقیم به شرکت‌های بیمه امکان دریافت استعلام و مقایسه شرایط و قیمت شرکت‌های مختلف را از دست می‌دهد. بیمیتو سامانه مقایسه و خرید آنلاین بیمه است که تمام ابزارهای لازم برای خرید مطمئن بیمه را فراهم کرده است. در حال حاضر امکان خرید آنلاین و دریافت استعلام رشته‌های مختلف بیمه مانند بیمه بدنه، بیمه شخص ثالث، بیمه تکمیلی، بیمه مسافرتی، عمر، بیمه آتش سوزی و بیمه مسؤلیت پزشکان از طریق سایت بیمیتو وجود دارد. با خرید آنلاین بیمه، بیمه‌نامه به صورت رایگان برای شما ارسال می‌شود و در هیچ مرحله‌ای نیاز به مراجعه مستقیم نخواهید داشت.

    برای دریافت مشاوره رایگان بیمه تکمیلی در شرکت‌ها، فرم زیر رو پر کنید!

    نام شرکت (الزامی)
    نوع فعالیت (الزامی)
    تعداد نفرات شرکت (الزامی)
    نام درخواست دهنده (الزامی)
    تلفن همراه جهت پیگیری (الزامی)
    توضیحات

    38 نظرات

        • سلام
          در مورد جراحی زنان، فریز زخم دهانه رحم و درمان افتادگی رحم که فقط با جراحی ممکن است، آیا بیمه آسیا قبول میکند؟
          اگر جراحی در مطب باشد بخاطر شرایط الان بیمارستانها چطور؟
          تشکر

          • با سلام.
            بله این عمل ها به طور کلی تحت پوشش بیمه های تکمیلی هست.
            تا جایی که بنده اطلاع دارم این عمل ها جزو عمل های غیرمجاز در مطب هستن، یعنی اگه توی مطب انجام بشه تحت پوشش قرار نمیگیرن.
            بهتره برای دریافت اطلاعات دقیق تر با بیمه آسیا تماس بگیرید

      • بیمه آسیا فقط بیمه تکمیلی گروهی داره بنابراین باید ببینین شرکتتون تا چه سقفی خدمات رو براتون درخواست میدن. اما به طور کلی بیمه آسیا حداکثر تا سقف 10 درصد تعهد پایه خدمات دندانپزشکی رو جبران میکنه.

    1. بیمارستانهایی که بابیمه تکمیلی اسیا طرف قراردادهستن کجان؟توسایت بیمارستان کسری وجم تهران هست ولی بیمارستانها وخیلی ازبیمارستانهای دیگه اصلابیمه تکمیلی اسیا طرف قراردادنیستن فقط الکی مینویسیدتولیست

      • سلام وقت بخیر
        بیمه آسیا اطلاعات مراکز درمانی طرف قرارداد خودش رو در سایتش منتشر کرده. البته شما درست میگین ممکن هست اطلاعاتشون کاملا به روز نباشه.

    2. سلام ميخواستم بدونم دندان مصنوعي وپارسيل تك دندان رابيمه تكميلي اسيا پرداخت ميكنه پس ما ك سن بالا داريم وتحت پوشش بيمه اسيا هستيم ياسددندان مصنوعي رو ازاد پرداخت كنيم چيكار بايد بكنيم ماهي چقدر از حقوق بچم كم ميشه وهيچ چيزي ك براي ما قابل استفاده باشه توقراردادشون نيست

      • سلام
        بستگی به نوع قراردادتون داره. اگر بیمه رو هنوز نخریدین، عنوان کنین که در قراردادتون ذکر بشه. اگر هم تهیه کردین باید ببینین در قراردادتون اومده یا نه.

      • با سلام.
        به صورت کلی هزینه های زیبایی مثل ایمپلنت و دندان مصنوعی تحت پوشش بیمه های تکمیلی نیست. البته گاهی در بعضی از بیمه های تکمیلی گروهی با تعداد بسیار بالا، امکان پرداختش وجود داره.
        شما باید شرایط بیمه نامتون رو بررسی کنید یا از شعب بیمه آسیا اطلاعات بگیرید.

    3. سلام
      وقت بخیر
      من میخواستم پدرم بیمه تکمیلی کنم ،سنشون 66 ساله ! ایا بیمه تکمیلی میشن؟
      و هزینه عمل باتری قلب بیمه تکمیلی پرداخت میکنن؟؟

      • سلام وقت شما هم بخیر.
        توی بیمه های تکمیلی صدور بیمه برای افراد بالای 60 سال؛ با سایر افراد متفاوته. یعنی صدور بیمه یا با پرداخت اضافه نرخ انجام میشه و یا اگر ایشون بیماری خاصی از قبل داشته باشن، معمولا صدور بیمه براشون انجام نمیشه

    4. سلام شرکت ما طی قرارداد با بیمه آسیا سقف1/5میلون تومان برای هر نفر خدمات داندانپزشکی اعلام کرده حالا اگر بنده برای کشیدن چند تا دندان 800هزار تومان بدم و برای پروتز متحرک دندان فک بالا 4 میلیون تومان بدم بیمه چه قدر بهم میده چون تو سوالات بالا نوشته بودید که پروتز متحرک مورد قبول نیست و دوم اینکه برای دندان بچه ها فیشور سیلان چه قدر و جرم گیری چه قدر میده و نحوه تایید پزشک معتمد چگونه است

      • با سلام.
        بله هزینه پروتز فک معمولا تحت پوشش نیست.
        اینکه برای هرکدوم از خدمات دندانپزشکی، بیمه چه هزینه ای پرداخت میکنه، به این بستگی داره که شما از مراکز طرف قرارداد استفاده کنید یا نه؟ و اینکه قبلش معرفی نامه دریافت کردید یا نه.
        چون در غیر این صورت هزینه ها طبق تعرفه وزارت بهداشت محاسبه میشه و نمیشه به صورت دقیق اعلام کرد.

    5. سلام طول سرویکس در هفته ۱۹سی و یک میلیمتر بوده و دکترم گفت که برای سرکلاژ دیره و باید برای جلوگیری از زایمان زودرس حلقه پساری سرکلاژ بزارم آیا بیمه تکمیلی آسیا قبول میکنه؟

    6. سلام خسته نباشیداز مقدار هزینه پیوند قرنیه مادرم که 1570هزارتومان بوده بیمه سلامت 700هزارتومان پرداخت کرده
      ازمابقی هزینه ها چقدر سهم بیمه آسیا هست که بما پرداخت بشه لطفا راهنمایی بفرمایید

      • نوش آ عزیز سلام،
        مبلغ پرداختی به شما به قراردادتون با این شرکت بستگی دارد و توسط کارشناسان بیمه آسیا محاسبه می‌شود.

      • محمد عزیز سلام؛
        بیمه در اکثر موارد هزینه جراحی‌های پروستات را پرداخت می‌کند.
        در هر حال بستگی به شرایط شما و نوع بیمه‌اتون دارد. حتماً قبل از اقدام برای جراحی در این باره با نمایندگی بیمه مشورت کنید.

      • زهرای عزیز سلام
        بستگی به بیمه تکمیلی شما دارد، معمولاً این پوشش برای افرادی ارائه می شود که شماره چشمشان بیش از ۳ دیوپتر باشد.

    ارسال نظر

    لطفا نظر خود را وارد کنید
    لظفا نام خود رو وارد کنید