وظیفه شما است که قوانین جامعه‌ای که در آن زندگی می‌کنید را بشناسید و در پی آن باشید که از حق و حقوق خود مطلع شوید. تنها در این صورت است که می‌توانید بفهمید قوانین تا چه حد به نفع یا ضرر شما هستند و بفهمید این ناشی از قانون‌گذاری نادرست است یا نحوه زندگی شما که ممکن است با قوانین مغایرت داشته باشد. به هر حال شناخت قوانین بیمه‌های مختلف نیز به شما کمک می‌کند تا بتوانید بهتر و مفیدتر از حمایت بیمه‌گر استفاده کنید. بیمه‌های درمان انواع مختلفی دارند و هر یک نیز ممکن است قوانین ویژه خود را داشته باشد و بنا به سازمان ارایه دهنده و اهداف بیمه‌گر پوشش‌های مختلفی برای بیمه‌گزار داشته باشند. شناخت قوانین بیمه تکمیلی هم به شما کمک می‌کند که تا در مواقع لزوم از حمایت‌های این بیمه استفاده کرده و جبران خسارت کنید.

خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی


مطلب مرتبط: بیمه درمان تکمیلی چیست؟


آشنایی با اصطلاحات بیمه‌ای بیمه درمان تکمیلی

آشنایی با اصطلاحات بیمه‌ای بیمه درمان تکمیلی

وقتی می‌توانید از قوانین یک خدمت و یا مکان مطلع شوید که نسبت به اصطلاحات رایج در آن آگاهی داشته باشید. ما هم قبل از پرداخت به شرح قوانین بیمه تکمیلی ابتدا اصطلاحات بیمه‌ای را به طور مختصر توضیح می‌دهیم تا در قسمت‌های بعد بتوانید آنچه را که می‌گوییم درک کنید.

بیمه‌گزار: بیمه‌گزار به شخصی که می‌گویند که برای دریافت بیمه‌نامه اقدام می‌کند. هر کسی که بیمه‌ای را خریداری می‌کند بیمه‌گزار نامیده می‌شود.

بیمه‌شده: فرد بیمه‌گزار می‌تواند افراد دیگری را نیز تحت پوشش بیمه قرار دهد. مثلاً پدر یک خانواده اگر بیمه عمر خریده باشد می‌تواند فرزندان خود را نیز تحت پوشش بیمه قرار دهد که به آن‌ها بیمه‌شده می‌گویند.

بیمه: بیمه به معنای ضمانت کردن است. در اصل شرکت بیمه‌گر با صدور بیمه‌نامه ضمانت می‌کند که اگر در طول مدت قرارداد خسارتی به بیمه‌گزار وارد شود که تحت پوشش بیمه است، به وی خسارت پرداخت کند. مثلاً بیمه‌گر در قبال بیمه‌گزاری که از او بیمه شخص ثالث خریده است متعهد شده است که در طول مدت قرارداد خسارت‌های ایجادشده برای افراد ثالث را با پرداخت خسارت جبران کند و از این طریق بیمه‌گزار را زیر چتر حمایتی خود قرار می‌دهد.

بیمه درمان پایه: بیمه درمانی پایه بیمه‌ای است که از سوی سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و خدمات درمانی برای کارکنان و افراد تحت پوشش این نهادها صادر می‌شود. همه افرادی که از بیمه‌شدگان اجباری سازمان تامین اجتماعی و یا بیمه‌شدگان اختیاری باشند و همچنین کارمندان و کارکنانی و افرادی که تحت پوشش سازمان خدمات درمانی و نیروهای مسلح هستند می‌توانند برای خود، خانواده و دیگر افراد تحت سرپرستی خود دفترچه بیمه درمان تهیه کنند. این بیمه را بیمه درمان پایه می‌گویند که هزینه‌های اولیه درمانی را پرداخت می‌کند. اگر دفترچه بیمه درمان تامین اجتماعی را داشته باشید می‌توانید هم اکنون با مراجعه به بیمیتو نسبت به صدور، تعویض و تمدید اعتبار آنلاین دفترچه خود را انجام دهید و دفترچه را در منزل و یا محل کار خود تحویل بگیرید.

بیمه درمان پایه هزینه‌های اولیه درمان را پرداخت می‌کند. هزینه‌های مازاد درمانی را می‌توان به وسیله بیمه درمان تکمیلی استفاده کرد.

بیمه درمان تکمیلی: قوانین بیمه درمان تکمیلی در راستای جبران هزینه‌های مازاد تنظیم شده است. یعنی اگر هزینه‌های درمانی بیمه‌گزار به حدی شود که از میزان تعهد بیمه درمان پایه بیشتر شود، بیمه درمان تکمیلی هزینه‌های مازاد را تا سقف تعهدات خود پرداخت می‌کند.

حق بیمه: مبلغ یا مبالغی است که بیمه‌گزار باید پرداخت کند تا بتواند از مزایای بیمه استفاده کند. حق بیمه در بیمه‌های مختلف متفاوت است و حتی حق بیمه یک نوع بیمه‌نامه مثلاً بیمه آتش‌سوزی ممکن است در بین شرکت‌های مختلف متفاوت باشد. در برخی بیمه‌ها مانند بیمه عمر و سرمایه‌گذاری تعیین میزان حق بیمه به عهده بیمه‌گزار است.

پوشش‌های بیمه‌ای: پوشش‌های بیمه‌ای در بیمه درمان تکمیلی شامل مواردی است که مورد ضمانت بیمه‌گر است یعنی بیمه‌گر متعهد می‌شود که هزینه‌های درمانی را در این موارد را بپردازد. انواع پوشش‌های بیمه‌ای را در قسمت بعد به طور مفصل توضیح خواهیم داد.

بیماری: به هر نوع عارضه‌ای که باعث مختل شدن عملکرد بدن شده و توسط پزشک تشخیص داده شود بیماری می‌گویند.

مدت انتظار: به فاصله زمانی بین خرید بیمه تا فعال شدن آن را مدت انتظار می‌گویند. از قوانین بیمه تکمیلی این است که با خرید بیمه باید مدتی به عنوان مدت انتظار طی شود تا بیمه‌گزار بتواند از بیمه استفاده کند. مدت انتظار بسیار مهم است زیرا در این مدت بیمه‌گر هیچ تعهدی نسبت به بیمه‌گزار ندارد و تنها بعد از طی این مدت است که بیمه‌گزار می‌تواند از بیمه خود استفاده کند. مثلاً در مورد بیمه درمان تکمیلی برای زایمان باید 9 ماه تا 1 سال از خرید بیمه گذشته باشد تا بیمه‌گزار بتواند از پوشش بیمه خود استفاده کند.

مدت انتظار زمان بین خرید تا فعال شدن بیمه‌نامه است که در این زمان بیمه‌گر هیچ تعهدی نسبت به بیمه‌گزار ندارد.

در قوانین بیمه تکمیلی تبصره‌ای در این خصوص وجود دارد که دوره انتظار پوشش زایمان برای بیمه‌های انفرادی و گروه‌های کمتر از 1000 نفر است و اگر اعضا مجموعه‌ای که درخواست بیمه تکمیلی برای زایمان می‌کند بالای این تعداد باشد بیمه آن‌ها فاقد دوره انتظار است. همچنین دوره انتظار برای گروهای کمتر از 250 نفر 9 ماه و برای گروهای بین 250 تا 1000 نفر 6 ماه است.

مدت بیمه: مدت بیمه‌نامه معمولاً یک سال شمسی از تاریخ بیمه است.


مطلب مرتبط: بیمه تکمیل درمان / پشتت گرمه


وظایف و قوانین بیمه تکمیلی

وظایف و قوانین بیمه تکمیلی

وظیفه بیمه درمان تکمیلی این است که در ازای دریافت حق بیمه از بیمه‌شدگان، در مواقعی که هزینه درمان بیشتر از سقف تعهدات بیمه‌های درمان پایه می‌شود این هزینه‌های مازاد را پرداخت کند. بیمه تکمیلی در انواع مختلف ارایه می‌شود که قوانین بیمه تکمیلی برای دریافت هر کدام متفاوت است.

بیمه درمان تکمیلی گروهی: قوانین بیمه تکمیلی برای دریافت این نوع بیمه درمانی این است که حق بیمه تامین اجتماعی افراد از یک محل کاری رد شده باشد و همچنین تعداد اعضا آن حداقل 50 نفر باشد.

بیمه درمان گروهی، برای گروه‌های کاری بالاتر از 50 نفر ارایه می‌شود که تحت پوشش بیمه قرار گرفته باشند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده: بیمه درمان تکمیلی به صورت گروهی ارایه می‌شود. اما بیمه درمان تکمیلی خانواده به بیمه‌گزار این امکان را می‌دهد که به صورت انفرادی از این بیمه استفاده کند. قوانین بیمه تکمیلی برای دریافت این بیمه ساده‌تر است و تعداد اعضا درخواست کنند دیگر اهمیت ندارد. البته پوشش‌های کمتری نسبت به بیمه درمان گروهی دریافت خواهند کرد.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی: در بیمه درمان تکمیلی انفرادی بیمه درمان به صورت انفرادی بیمه‌گزار را تحت پوشش قرار می‌دهد که در این نوع بیمه تکمیلی میزان پوشش‌ها از بیمه درمان گروهی بیشتر است.


مطلب مرتبط: بهترین بیمه تکمیلی انفرادی را می‌شناسید؟


قوانین بیمه تکمیلی برای استفاده از پوشش‌ها

قوانین بیمه تکمیلی برای استفاده از پوشش‌ها

بیمه‌شده برای این که بتواند از پوشش‌های بیمه درمان استفاده کند باید نسبت به شرایط و قوانین آن مطلع باشد. در بیمه درمان تکمیلی پوشش‌های زیر به بیمه‌گزار پرداخت می‌شود.

  1. پرداخت هزینه‌های آمبولانس و استفاده از فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری شدن و یا انتقال بیمه‌شده به مراکز درمانی شده باشد.
  2. پرداخت هزینه‌های جراحی‌ها، بستری، شیمی‌درمانی، آنژیوگرافی، گامانایف، Day Care، رادیوتراپی و سنگ‌شکن‌ها.
  3. پرداخت هزینه افراد همراه.
  4. پرداخت هزینه‌های زایمان، اعمال جراحی مربوط به ناباروری و نازایی. هزینه میکرواینجکشن، IVF، ZIFT، GIFT و IUI.
  5. پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، اندوسکوپی، ام‌آرآی، اسکن، استرس اکو، اکوکاردیوگرافی، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، نوار عضله، مثانه، عصب، مغز، شنوایی و بینایی سنجی و هولترمانیتورینگ برای قلب.
  6. پرداخت هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل هزینه‌های پاتولوژی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  7. پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی تا سقف تعهدات بیمه بجز ایمپلنت، دندان مصنوعی، ارتودنسی و جراحی لثه.
  8. پرداخت هزینه‌های خرید عینک و لنز
  9. پرداخت هزینه‌های جراحی چشم به منظور رفع عیوب انکساری، آستیگمات، نزدیک‌بینی و دوربینی.
  10. پرداخت هزینه‌های اروتز.
  11. پرداخت هزینه‌های اعمال سرپایی مثل: شکستگی، گچ‌گرفتگی، کرایوتراپی، اکسیزیون، بیوپسی، ختنه، تخلیه کیست، لیزر درمانی و بخیه.
  12. پرداخت هزینه‌های مربوط به اعمال مهم مثل سرطان، مغز، نخاع و اعصاب مرکزی، قلب، کبد، ریه، گامانایف و مغز استخوان.
  13. پرداخت هزینه‌های ناهنجاری و بیماری‌های مخصوص جنین
  14. پرداخت هزینه‌های خرید سمعک.

مطلب مرتبط: می‌دانید موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی البرز مطابق با نیاز شما است؟!


قوانین بیمه تکمیلی مربوط به بیمه‌گزار

قوانین بیمه تکمیلی مربوط به بیمه‌گزار

قوانین بیمه تکمیلی شرایطی را برای بیمه‌گزار تعیین کرده است که وی موظف است آن را رعایت کند. این شرایط به شرح زیر است:

  • در ماده 4 از قوانین بیمه تکمیلی آمده است بیمه‌گزار باید حسن نیت داشته باشد. یعنی بیمه‌گزار موظف است بر اساس واقعیت و کاملاً صادقانه به پرسش‌های مندرج در فرم‌های درخواست بیمه درمان تکمیلی پاسخ دهد. مطابق تبصره‌ای که در این قانون قرار داده شده اگر بیمه‌گزار از بیان واقعیت خودداری کرده و یا اطلاعاتی خلاف واقع بیان کند، بیمه‌گر می‌تواند قرارداد را فسخ کند.
  • متقاضیان بیمه تکمیلی اعم از بیمه‌شده اصلی و خانواده یا اعضای تحت سرپرستی او باید به فرم‌های بیمه درمان تکمیلی و پرسش‌نامه سلامتی پاسخ دهند و در صورت نیاز معاینات پزشکی را نیز انجام دهند.
  • بیمه‌گزار موظف است که نهایتاً تا 5 روز از زمان بستری یا 5 روز قبل از ترخیص، بیمه‌گر را در جریان قرار دهد.

بیمه‌گزار موظف است که به سوالات مندرج در فرم پرسش‌نامه بیمه تکمیلی پاسخ‌های صحیح و صادقانه بدهد.


مطلب مرتبط: آنچه باید بخوانید تا بدانید بیمه تکمیلی چیست؟


قوانین بیمه تکمیلی مربوط به بیمه‌گر

قوانینی در بیمه تکمیلی وجود دارد که حد و حدود و وظایف بیمه‌گر را به عنوان طرف قرارداد در بیمه تکمیلی مشخص می‌کند. این قوانین به شرح زیر هستند.

  • بیمه‌گر با توجه به پاسخ‌های بیمه‌شده در پرسش‌نامه‌های سلامتی و نتیجه معاینات پزشکی می‌تواند درخواست بیمه‌شده را پذیرفته یا رد کند.
  • بیمه‌گر موظف است مطابق قوانین هزینه‌های مورد تعهد را زمانی که بیمه‌گزار به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کرده است، پرداخت کند.

مطلب مرتبط: سقف بیمه تکمیلی را قبل از خرید بررسی کنید.


قوانین بیمه تکمیلی در خصوص فسخ بیمه‌نامه

قوانین بیمه تکمیلی در خصوص فسخ بیمه‌نامه

بیمه درمان تکمیلی مانند بسیاری از بیمه‌نامه‌ها می‌تواند توسط هر دو طرف قرارداد چه بیمه‌گزار و چه بیمه‌گر فسخ شود. موارد فسخ در هریک از این دو شرایط خاص خود را دارد.

فسخ بیمه‌نامه توسط بیمه‌گر

موارد زیر شرایطی است که بیمه‌گر می‌تواند مطابق قوانین بیمه تکمیلی بیمه‌‌نامه را فسخ کند.

  • اظهارات خلاف واقع و یا عدم شفافیت در ارایه اطلاعات به طوری که شرایط بیمه‌نامه به نفع بیمه‌گزار تغییر کرده باشد.
  • پرداخت نکردن مبالغ حق بیمه توسط بیمه‌گزار
  • اگر شرایط تعیین شده در بیمه‌نامه تغییر یافت باشد به نحوی که ریسک خطر افزایش یافته باشد ممکن است بیمه‌گر در ازای دریافت حق بیمه‌های بیشتر خطر ریسک را بپذیرد، در صورتی که بیمه‌گزار موافق افزایش حق بیمه نباشد بیمه‌گر می‌تواند قرارداد را فسخ کند.

فسخ بیمه‌نامه توسط بیمه‌گزار

بیمه‌گزار نیز می‌تواند در مواردی خاص نسبت به فسخ بیمه‌نامه اقدام کند. این موارد عبارت‌اند از:

  • اگر خطری که موضوع بیمه‌نامه بوده است کاهش یابد بیمه‌گزار می‌تواند درخواست کند که حق بیمه کمتری بپردازد. در صورتی که بیمه‌گر با حق بیمه‌های کمتر موافقت نکند بیمه‌گزار مختار است که بیمه‌نامه را فسخ کند.
  • اگر بیمه‌گر به هر دلیلی فعالیت خود را متوقف کند.

بیمه‌گزار و بیمه‌گر می‌توانند بیمه‌نامه را فسخ کنند برای این منظور از یک ماه قبل باید مراتب به طرف مقابل اطلاع داده شود.

بیمه‌گزار باید بداند چنانچه قصد فسخ قرارداد را دارد باید از یک ماه قبل درخواست خود را کتباً به بیمه‌گر ارایه کند. بیمه‌گر نیز در صورتی که بخواهد قرارداد را فسخ کند باید طی نامه‌ای به بیمه‌گزار اعلام کند.


مطلب مرتبط: نکات کلیدی که احتمالاً از فرم بیمه تکمیلی نمی‌دانید


بیمه تکمیلی در بیمیتو

اگر می‌خواهید تجربه متفاوتی در زمینه خرید بیمه‌نامه داشته باشید می‌توانید به سایت بیمیتو مراجعه کنید. در بیمیتو هر آنچه که شما لازم داشته باشید مهیا است از ارایه اطلاعات در خصوص انواع بیمه تا خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی، بیمه شخص ثالث، خرید آنلاین بیمه بدنه، خرید بیمه مسافرتی، بیمه عمر و دیگر انواع بیمه. همچنین بیمه‌گزار اگر بخواهد از قیمت بیمه‌ها مطلع باشد کافی است استعلام تهیه کند. استعلام آنلاین بیمه آتش سوزی و یا استعلام آنلاین بیمه عمر نمونه‌هایی از انواع بیمه‌ها هستند که می‌توان به وسیله بیمیتو از آن را تهیه کرد. همچنین در بیمیتو می‌توانید از امکان مقایسه استفاده کنید که به وسیله آن شرایط بیمه و قیمت آن را به شما نمایش داده شده و کمک می‌کند تا انتخابی متناسب با نیاز و شرایط اقتصادی خود تهیه کنید. همه خدمات بیمیتو در راستای ساده‌تر کردن خرید بیمه و ایجاد تجربه‌ای خوشایند در خرید بیمه است. شما هم می‌‌توانید از بیمیتو استفاده کنید کافی است در هر کجا که هستید آنلاین شوید و به سایت ما مراجعه کنید.

    برای دریافت مشاوره رایگان بیمه تکمیلی در شرکت‌ها، فرم زیر رو پر کنید!

    نام شرکت (الزامی)
    نوع فعالیت (الزامی)
    تعداد نفرات شرکت (الزامی)
    نام درخواست دهنده (الزامی)
    تلفن همراه جهت پیگیری (الزامی)
    توضیحات

    ارسال نظر

    لطفا نظر خود را وارد کنید
    لظفا نام خود رو وارد کنید