بیمه از کار افتادگی بیماران دو قطبی
اختلال دو قطبی نوع دو چیست؟ از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی به چه معناست؟ آیا درخواست ازکارافتادگی به علت بیماری اختلال دوقطبی امکان‌پذیر است؟ این مطلب را بخوانید تا جواب این پرسش‌ها و دیگر سوالات مرتبط را پیدا کنید.
سازمان تامین اجتماعی برای افراد مبتلا به برخی از بیماری‌های جسمی و روحی تسهیلاتی را در نظر گرفته است. در صورت تایید پزشکان مورد اعتماد این سازمان و بررسی این موارد در کمیسیون پزشکی، افراد دچار نقص عضو، معلولیت یا مبتلا به برخی از امراض روحی و جسمی تحت پوشش بیمه از کارافتادگی قرار می‌گیرند. از این میان، می‌توان به اختلال دو قطبی نوع دو اشاره کرد. در این مقاله از بیمیتو، ضمن پاسخ به این پرسش که اختلال دو قطبی نوع دو چیست؟ تعریف از کارافتادگی، مدارک لازم برای درخواست آن و بسیاری موارد مرتبط را مطرح می‌کنیم. با ما همراه باشید.
اختلال دو قطبی نوع دو چیست؟
اختلال دو قطبی نوع دو نوعی بیماری روحی و روانی است. فرد مبتلا به این بیماری در بازه‌های زمانی محدود، دو قطب مختلف خلق‌وخو را در قالب دوره‌های شیدایی و افسردگی تجربه می‌کند. تفاوت این بیماری با اختلال دو قطبی نوع یک این است که فرد بیمار بیش از شرایط شیدایی در حالت افسردگی به‌سر می‌برد. این افسردگی‌ها معمولا بسیار عمیق بوده و دوره‌های شیدایی کوتاه‌مدت و ناقص هستند. به همین دلیل، احتمال اقدام برای خودکشی در این دسته از بیماران به مراتب بیشتر از نوع یک است.
از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی به چه معناست؟
براساس مقررات و قوانین بیمه تامین اجتماعی، از کارافتادگی به دو دسته جزیی و کلی و همچنین، غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم‌بندی میشود. در ادامه، هر یک از مفاهیم یاد شده را برایتان شرح می‌دهیم:
از کارافتادگی کلی
براساس بند ۱۳ ماده ۲ قانون بیمه تامین اجتماعی، از کارافتادگی کلی به معنای کاهش شدید و فراگیر قدرت جسمی و روحی فرد بیمه‌گزار است. تا جایی که فرد بیمه شده دیگر توانایی انجام کار سابق‌اش را نداشته و با اشتغال به آن نتواند بیش از یک سوم درآمد پیشین‌اش را کسب کند. توجه داشته باشید، اگر فردی بیش از ۶۶ درصد از توان کاری خود را از دست داده باشد، به‌عنوان از کارافتاده کلی شناخته میشود.
از کارافتادگی جزیی
براساس بند ۱۴ ماده ۲ قانون بیمه تامین اجتماعی، از کارافتادگی جزیی به معنای کاهش نسبی توان و قدرت روحی و جسمی فرد بیمه‌گذار است. تا جایی که فرد بیمه شده با اشتغال به کار سابق یا هر شغل دیگری تنها بخشی از درآمد پیشین خود را به‌دست آورد. توجه داشته باشید، چنان‌چه فردی به دلیل ابتلا به بیماری‌های روحی یا جسمی یا در اثر حادثه بین ۳۳ تا ۶۶ درصد از قدرت کار خود را از دست داده باشد به‌عنوان از کارافتاده جزیی شناخته میشود.
غرامت مقطوع نقص عضو
غرامت مقطوع نقص عضو، همان مبلغی است که برای جبران نقص عضو یا کاهش درآمد فرد بیمه شده به‌طور یک‌جا به او پرداخت میشود. از کارافتادگی ناشی از نقص عضو ممکن است در اثر حوادث کاری یا غیر کاری ایجاد شده باشد.
نکته:
تاکید می‌کنیم، از کارافتادگی می‌تواند در اثر ابتلا به بیماری‌های جسمی و روانی یا در اثر حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار ایجاد شود. اگر این بیماری‌ها یا حوادث موجب به‌وجود آمدن وضع غیر عادی در شرایط روحی و جسمی فرد شوند؛ یا اگر براساس تشخیص پزشک معتمد سازمان تامین اجتماعی قابل درمان نباشند، بازدهی بیمه شده را به شکل قابل توجهی کاهش می‌دهند. این روند سبب از کارافتادگی فرد بیمه‌گزار میشود.
شرایط از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی
تا این‌جا، برایتان گفتیم که از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی به چه معناست؟ لازم است بدانید، مرجع تشخیص ار کارافتادگی و تایید آن کمیسیون‌های پزشکی و پزشکان معتمدی هستند که در ماده ۹۱ قانون بیمه تامین اجتماعی معرفی شده‌اند. در ادامه، قصد داریم شرایط از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی را شرح دهیم:
- قدرت و توان روحی و جسمی فرد تا اندازه‌ای کاهش یابد که فرد بیمه شده دیگر قادر به کسب درآمد پیشین‌اش نباشد.
- افرادی که در اثر ابتلا به بیماری‌های درمان‌ناپذیر و طبق تعاریف بالا، توانایی انجام کارشان را به‌صورت کلی یا جزیی از دست داده باشند.
- تعیین میزان از کارافتادگی و شدت و ضعف بیماری‌های روحی و جسمی فرد بیمه‌گزار برعهده کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر پزشکی است. اعضای این کمیسیون‌ها و ترتیب رسیدگی و صدور رای هم براساس آیین نامه‌های سازمان تامین اجتماعی تعیین میشود. در نهایت، دریافت تاییدیه از این کمیسیون‌ها از مهم‌ترین شروط از کارافتادگی و تعیین میزان مستمری به حساب می‌آید.
مدارک لازم از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی
- پرونده پزشکی فرد بیمه شده شامل کلیه مدارک کلینیکی، پارا کلینیکی، نظرات پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری، تاریخ شروع و تشخیص بیماری کنونی، روش‌های درمانی انجام شده، نتایج به‌دست آمده از انجام درمان‌ها و همچنین، اظهار نظر نهایی پزشکان معالج درباره بیماری و روند درمان آن
- گواهی پزشک معالج و نظر رسمی او مبنی بر درمان‌پذیر نبودن بیماری (پس از انجام خدمات توانبخشی و پشت سر گذاشتن روند درمان)
- مجموع رای‌های صادره از کمیسیون‌های پزشکی تعیین شده توسط سازمان تامین اجتماعی
- مدارک شناسایی فرد متقاضی شامل، عکس پرسنلی، اصل و کپی کارت ملی، اصل و کپی شناسنامه
- مدارک تایید ثبت نام فرد متقاضی به‌عنوان بیمه شونده در تامین اجتماعی و پرداخت منظم حق بیمه
نکته:
باز هم تاکید می‌کنیم، کلیه اقدامات قانونی تمامی واحدهای بیمه تامین اجتماعی در زمینه تعیین میزان مستمری از کارافتادگی براساس نظر کمیسیون پزشکی انجام میشود. بنابراین، نظر این کمیسیون در تایید از کارافتادگی به‌عنوان ملاک قانونی شناخته میشود. به این ترتیب توصیه می‌کنیم، در هنگام تنظیم و تهیه مدارک یاد شده حتما با نهایت دقت عمل کنید.
درخواست ازکارافتادگی به علت بیماری اختلال دوقطبی
برای درخواست ازکارافتادگی به علت بیماری اختلال دوقطبی باید از سابقه بیمه طولانی‌مدتی برخوردار باشید. به‌علاوه، درخواست از کارافتادگی به‌واسطه این بیماری تنها در صورتی تایید میشود که فرد متقاضی دارای اختلال عملکرد هم بوده و چندین بار در بیمارستان بستری شده باشد. در ضمن، لازم است پاسخ این فرد به درمان‌های انجام شده بسیار ضعیف بوده و نتیجه قابل توجهی به‌دست نیامده باشد.
بیمه از کارافتادگی شامل چه کسانی می شود؟
بیمه از کارافتادگی شامل افرادی میشود که به‌دلیل بیماری یا نقص عضو ناشی از حوادث کاری یا غیر کاری در یکی از زیر مجموعه‌های از کارافتادگی جزیی، کلی یا غرامت مقطوع نقص عضو قرار گیرند. البته، شرط اصلی این است که فرد متقاضی تا این تاریخ حق بیمه خود را به‌طور منظم پرداخت کرده باشد. توجه داشته باشید، اگر فردی در هیچ‌یک از زیر مجموعه‌های از کارافتادگی قرار نگیرد و بیماری و ناتوانی او توسط کمیسین پزشکی تایید نشود مشمول دریافت مستمری از کارافتادگی نخواهد بود.
بازنشستگی بهتر است یا از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی
پوشش‌ها و طرح‌های حمایتی بیمه تامین اجتماعی مانند بازنشستگی یا از کارافتادگی برای شرایط خاصی در نظر گرفته شده‌اند. بنابراین، قرار گرفتن تحت پوشش هر یک از این برنامه‌ها نیازمند برخورداری از شرایط به‌خصوصی است و تحت ضوابط ویژه‌ای انجام می‌گیرد. یادتان باشد، میزان حقوق و مستمری بازنشستگی و از کارافتادگی با یکدیگر متفاوت است.
براساس قوانین بیمه تامین اجتماعی، میزان حقوق بازنشستگی فرد بیمه شده معادل یک سی‌ام متوسط دستمزد او ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه است. به‌شرطی که این میزان از (۳۰/۳۵) متوسط دستمزد یا حقوق بالاتر نباشد. بنابراین، میزان حقوق بازنشستگی به متغیرهایی مانند سنوات پرداخت حق بیمه و متوسط حقوق فرد بستگی دارد و برای همه افراد ثابت نیست.
همان‌طور که پیش‌تر هم گفتیم، میزان مستمری از کارافتادگی تا اندازه بسیار زیادی به نظر کارشناسی و تایید کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی بستگی دارد. از سوی دیگر، میزان ناتوانی فرد متقاضی، سنوات پرداخت بیمه و همچنین، مقدار دستمزد او در بازه زمانی پیش از ابتلا به بیماری در تعیین میزان مستمری تاثیرگذار است. بنابراین، رقم مشخص و فرمول خاصی را نمی‌توان برای این موضوع در نظر گرفت.
سوالات متداول
روش رسیدگی به درخواست بیمه از کارافتادگی چیست؟
بیمه‌گزارانی که طبق نظر پزشک معالج، توانایی کلی یا جزیی خود را برای ادامه وظایف شغلی‌شان از دست داده باشند باید به دفاتر تامین اجتماعی مراجعه کنند. این دفاتر، کمیسیون پزشکی مربوطه را به آن‌ها معرفی می‌کند. کمیسیون پزشکی پس از معاینه فرد بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی او درصد از کارافتادگی را تعیین کرده و رای خود را صادر می‌کند. به این ترتیب، در چهارچوب مقررات و درصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر میشود.
ممکن است فرد بیمه شده در اثر حوادث ناشی از کار دچار آسیب شده و درصد ازکارافتادگی او بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد. در این صورت، غرامت مقطوع نقص عضو به او تعلق می‌گیرد. از سوی دیگر، ممکن است براساس نظر کمیسیون پزشکی میزان کاهش توانایی فرد بیمه شده بین ٣٣ تا ۶۶ درصد باشد. در چنین شرایطی این فرد به‌عنوان از کارافتاده جزیی شناخته میشود.
علاوه بر همه این‌ها، اگر طبق نظر کمیسیون پزشکی فرد بیمه شده ۶۶ درصد یا میزان بیش‌تری از توان کاری خود را از دست داده باشد به‌عنوان ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
روش محاسبه میزان مستمری از کارافتادگی کلی چیست؟
میزان مستمری یا حقوق ماهیانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار معادل یک سی‌ام میانگین دستمزد فرد بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه است. البته، مشروط بر این‌که این مبلغ از ۵۰ درصد میانگین دستمزد ماهیانه او کم‌تر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. ممکن است فرد بیمه شده دارای همسر، فرزند یا والدین تحت تکفل باشد و مستمری استحقاقی او از ۶۰ درصد میانگین دستمزد کم‌تر شود. در این صورت، علاوه بر آن مقدار معادل ده درصد مستمری استحقاقی هم به او تعلق می‌گیرد؛ مشروط بر آن‌که جمع مستمری و کمک از ۶٠ درصد تجاوز نکند.
